כל אחד חושש ממצב שבו הוא מאבד את כושר העבודה שלו, כלומר את אובדן יכולת ההשתכרות. זה יכול לקרות בכל גיל, גם לעובדים צעירים ובריאים בתחילת דרכם בשוק העבודה, כתוצאה מתאונה או ממחלה שהתפרצה פתאום. מצב שבו מאבד המבוטח מאבד לפחות 75% מכושר העבודה בעקבות מחלה או תאונה נקרא אובדן כושר עבודה. אובדן כושר עבודה יכול להיות לצמיתות או זמני.
המבוטחים בפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה בסיסית מבטחת עובד שנמנעת ממנו היכולת להמשיך בעיסוקו או בכל עיסוק סביר אחר ההולם את ניסיונו, השכלתו והכשרתו בשיעור של לפחות 75%. עובד זה זכאי לתגמולי הביטוח בשיעור של 75% משכרו, או לסכום קבוע בהתאם למה שהוגדר בפוליסה.
המבוטחים בפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה עיסוקי זכאים לתגמול אם איבדו את יכולתם לעבוד בעיסוקם הספציפי, גם אם מצבם הבריאותי מאפשר לעבוד בעיסוקים סבירים אחרים. ישנה תקופת המתנה בביטוחי אובדן כושר עבודה על מנת למנוע מצב שבו העובד תובע על ימי מחלה בודדים. ניתן לרכוש הרחבת הכיסוי הביטוחי למקרים שבהם נשללה מהמבוטח היכולת להמשיך ולעבוד בשיעור של פחות מ-75% אך יותר מ-25%, וכן לקיצור תקופת ההמתנה עד לתחילת קבלת התגמולים.
הגשת תביעה לקבלת התגמולים
על מנת להגיש תביעה לקבלת תגמולים בגין אובדן כושר עבודה, עליכם לצרף כל מסמך או טופס רפואי, שמעיד על כך כי אכן איבדתם את כושר עבודתכם. חברת הביטוח עשויה לאשר לכם את מתן התגמולים לאחר עיון במסמכים בלבד, אולם היא רשאית לדרוש מכם להיבדק על ידי מומחה מטעמה. הרופא המומחה מטעם חברת הביטוח יבחן את הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה בהתאם לתנאי הפוליסה. במקרים רבים חברת הביטוח מאשרת את מתן התגמולים, אך קיימים מקרים שבהם היא דוחה את התביעה וקובעת כי אובדן כושר העבודה אינו בהתאם לתנאי הפוליסה. אבנר הייזלר, מומחה בהגשת תביעות למימוש זכויות רפואיות מציע שתוודאו שכל פנייה שלכם לרופא מתועדת וממוסמכת, משום שזה יסייע לכם לקצר את התהליך ויגדיל את סיכוי התביעה שלכם להתקבל.
חברת הביטוח דחתה את התביעה – מה עושים?
חברת הביטוח מחויבת להגיש את דחיית התביעה בכתב בצירוף נימוקים לדחייה. נימוקים כאלו יכולים להיות הסתרת מידע רפואי של התובע על אודות מצבו כשרכש את הפוליסה, מידע חלקי שנמסר, או מידע לא נכון. על פי הוראות הממונה על הביטוח, במקרה של הגשת תביעה לבית המשפט, חברת הביטוח אינה יכולה להוסיף נימוקי דחייה על אלו שכבר נכתבו במכתב הדחייה. לכן מומלץ במקרה של דחייה, לנתק קשר עם חברת הביטוח ולפנות לעורך דין המומחה בדיני ביטוח ובדיני נזיקין. עורך דין המתמחה בתחום ומכיר את כל הפסיקות והתקדימים ידע להעריך את סיכויי התביעה נגד חברת הביטוח, וללוות אתכם בכל ההליך המשפטי עד למיצוי זכויותיכם כחוק. פנייה לחברת הביטוח כדי להתרעם על ההחלטה עלולה להזיק לכם עוד יותר, כמו גם לתת לנציגיה פתח להוסיף נימוקים לדחייה.
זכרו, חברות הביטוח אוהבות את הכסף שלכם אצלן והן ישמחו לעשות הכל כדי לדחות את התביעות שלכם. לעיתים קרובות חברות הביטוח עורכות מעקבים אחרי התובע במקרה של אובדן כושר עבודה כדי להוכיח כי מצבו הפיזי דווקא מאפשר לעבוד או אינו עומד בתנאי הפוליסה.
לפני שאתם מגישים תביעה, קראו את הפוליסה בעיון, ודאו כי אתם מכירים את כל הזכויות הניתנות לכם, כולל רכיבים סיעודיים, תאונות אישיות, ועוד. מה שלא תתבעו מחברת הביטוח – לא תקבלו מרצונן החופשי.